Krooniline prostatiit – erineva etioloogiaga (sh mitteinfektsioosne) eesnäärme põletikuline haigus, mis väljendub valu või ebamugavustundena vaagnapiirkonnas ja urineerimishäiretena 3 kuud või kauem.
I. Sissejuhatav osa
Protokolli nimi: Eesnäärme põletikulised haigused
Protokolli kood:
ICD-10 kood(id):
N41. 0 Äge prostatiit
N41. 1 Krooniline prostatiit
N41. 2 Eesnäärme abstsess
N41. 3 Prostatotsüstiit
N41. 8 Muud eesnäärme põletikulised haigused
N41. 9 Täpsustamata eesnäärme põletikuline haigus
N42. 0 Eesnäärme kivid
Eesnäärme kivi
N42. 1 Eesnäärme ummikud ja hemorraagia
N42. 2 Eesnäärme atroofia
N42. 8 Muud eesnäärme täpsustatud haigused
N42. 9 Täpsustamata eesnäärme haigus
Protokollis kasutatud lühendid:
ALT – alaniinaminotransferaas
AST – aspartaataminotransferaas
HIV – inimese immuunpuudulikkuse viirus
ELISA - ensüümi immuunanalüüs
CT - kompuutertomograafia
MRI - magnetresonantstomograafia
MSCT – multislice kompuutertomograafia
DRE – digitaalne rektaalne uuring
PSA – eesnäärmespetsiifiline antigeen
DRE – digitaalne rektaalne uuring
PC - eesnäärmevähk
CPPS - krooniline vaagnavalu sündroom
TUR – eesnäärme transuretraalne resektsioon
Ultraheli – ultraheliuuring
ED – erektsioonihäired
EKG - elektrokardiograafia
IPSS – International Prostate Symptom Score (rahvusvaheline eesnäärmehaiguste sümptomite indeks)
NYHA – New Yorgi südameassotsiatsioon
Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2014. aasta
Patsiendi kategooria: reproduktiivses eas mehed.
Protokolli kasutajad: androloogid, uroloogid, kirurgid, terapeudid, üldarstid.
Tõendite tasemed
Tase |
Tõendite liik |
| 1a | Tõendid pärinevad randomiseeritud uuringute metaanalüüsist |
| 1b | Tõendid vähemalt ühest randomiseeritud uuringust |
| 2a | Tõendid, mis on saadud vähemalt ühest hästi läbimõeldud, kontrollitud, mitte-randomiseeritud uuringust |
| 2b | Tõendid, mis on saadud vähemalt ühest hästi kavandatud, kontrollitud, kvaasieksperimentaalsest uuringust |
| 3 | Hästi kavandatud mitteeksperimentaalsetest uuringutest (võrdlusuuringud, korrelatsiooniuuringud, teaduslike aruannete analüüs) saadud tõendid |
| 4 | Tõendid põhinevad ekspertarvamusel või kogemusel |
Soovitusastmed
| A | Tulemused põhinevad homogeensetel, kvaliteetsetel, probleemipõhistel kliinilistel uuringutel, milles on vähemalt üks randomiseeritud uuring |
| IN | Tulemused on saadud hästi läbimõeldud, mitte-randomiseeritud kliinilistest uuringutest |
| KOOS | Piisava kvaliteediga kliinilisi uuringuid ei ole läbi viidud |
Klassifikatsioon
Kliiniline klassifikatsioon
Prostatiidi klassifikatsioon (Riiklik Terviseinstituut (NYHA), USA, 1995)
I kategooria - äge bakteriaalne prostatiit;
II kategooria - krooniline bakteriaalne prostatiit, leitud 5-10% juhtudest; III kategooria – krooniline abakteriaalne prostatiit/krooniline vaagnavalu sündroom, diagnoositud 90% juhtudest;
Alamkategooria III A - krooniline põletikuline vaagnavalu sündroom koos leukotsüütide arvu suurenemisega eesnäärme sekretsioonis (rohkem kui 60% juhtude koguarvust); III B alamkategooria CPPS - krooniline mittepõletikuline vaagnavalu sündroom (ilma leukotsüütide suurenemiseta eesnäärme sekretsioonis (umbes 30%));
IV kategooria - asümptomaatiline eesnäärme põletik, mis avastati teiste haiguste uurimisel, mis põhineb eesnäärme sekreedi või selle biopsia analüüsi tulemustel (selle vormi esinemissagedus on teadmata).
Diagnostika
II. Diagnoosimise ja ravi meetodid, lähenemisviisid ja protseduurid
Põhi- ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu
Ambulatoorselt tehtavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud:
- kaebuste kogumine, haiguslugu;
- digitaalne rektaalne uuring;
- IPSS küsimustiku täitmine;
- eesnäärme ultraheliuuring;
- eesnäärme sekretsioon;
Täiendavad ambulatoorsed diagnostilised uuringud: eesnäärme sekretsioon;
Minimaalne uuringute loetelu, mis tuleb plaanilisele haiglaravile suunamisel läbi viia:
- üldine vereanalüüs;
- üldine uriinianalüüs;
- biokeemiline vereanalüüs (vere glükoosi, bilirubiini ja fraktsioonide määramine, AST, ALT, tümooli test, kreatiniin, uurea, aluseline fosfataas, vere amülaas);
- mikroreaktsioon;
- koagulogramm;
- HIV;
- ELISA viirusliku hepatiidi jaoks;
- fluorograafia;
- EKG;
- veregrupp.
Haigla tasandil tehtavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud:
- PSA (kokku, tasuta);
- pärast massaaži saadud eesnäärme sekretsiooni bakterioloogiline külv;
- eesnäärme transrektaalne ultraheliuuring;
- pärast massaaži saadud eesnäärme sekretsiooni bakterioloogiline külv.
Täiendavad diagnostilised uuringud haigla tasandil:
- uroflowmeetria;
- tsüstotonomeetria;
- MSCT või MRI;
- uretrotsüstoskoopia.
(tõendite tase – I, soovituse tugevus – A)
Erakorralises staadiumis läbiviidud diagnostilised meetmed: ei ole läbi viidud.
Diagnostilised kriteeriumid
Kaebused ja anamnees:
Kaebused:
- valu või ebamugavustunne vaagnapiirkonnas, mis kestab 3 kuud või kauem;
- Valu sagedane lokaliseerimine on perineum;
- ebamugavustunne võib olla suprapubic;
- ebamugavustunne kubemes ja vaagnas;
- ebamugavustunne munandikotti;
- ebamugavustunne pärasooles;
- ebamugavustunne lumbosakraalses piirkonnas;
- valu ejakulatsiooni ajal ja pärast seda.
Anamnees:
- seksuaalne düsfunktsioon;
- libiido pärssimine;
- spontaansete ja/või piisavate erektsioonide kvaliteedi halvenemine;
- enneaegne ejakulatsioon;
- haiguse hilisemates staadiumides on ejakulatsioon aeglane;
- orgasmi emotsionaalse värvingu "kustutamine".
Kroonilise prostatiidi mõju elukvaliteedile on ühtse elukvaliteedi hindamisskaala järgi võrreldav müokardiinfarkti, stenokardia ja Crohni tõve mõjuga. (tõendite tase – II, soovituse tugevus – B).
Füüsiline läbivaatus:
- eesnäärme turse ja hellus;
- eesnäärme keskmise soone suurenemine ja silumine.
Laboratoorsed uuringud
Laboratoorsete uuringute tulemuste usaldusväärsuse suurendamiseks tuleks need läbi viia enne kohtumist või 2 nädalat pärast antibakteriaalsete ainete võtmise lõppu.
Eesnäärme sekretsiooni mikroskoopiline uurimine:
- leukotsüütide arvu määramine;
- letsitiini terade koguse määramine;
- amüloidkehade arvu määramine;
- Trousseau-Lallemandi kehade arvu määramine;
- makrofaagide arvu määramine.
Eesnäärme sekretsiooni bakterioloogiline uuring: haiguse olemuse määramine (bakteriaalne või abakteriaalne prostatiit).
Bakteriaalse prostatiidi kriteeriumid:
- uriini või eesnäärme sekretsiooni kolmas osa sisaldab sama tüve baktereid tiitriga 103 CFU/ml või rohkem, eeldusel, et uriini teine osa on steriilne;
- bakterite tiitri kümnekordne või enam tõus uriini kolmandas portsjonis või eesnäärme sekretsioonis võrreldes teise osaga;
- uriini või eesnäärme sekretsiooni kolmas osa sisaldab tõelisi uropatogeenseid baktereid üle 103 CFU/ml, mis erineb teistest uriini teises portsjonis leiduvatest bakteritest.
Tõestatud on Enterobacteriaceae perekonna gramnegatiivsete mikroorganismide (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp jt) ja Pseudomonas spp, samuti Enerococcus faecalis'e domineeriv tähtsus kroonilise bakteriaalse prostatiidi esinemisel.
Vereproovid seerumi PSA kontsentratsiooni määramiseks tuleks võtta mitte varem kui 10 päeva pärast DRE-d. Prostatiit võib põhjustada PSA kontsentratsiooni tõusu. Sellest hoolimata, kui PSA kontsentratsioon on üle 4 ng/ml, on eesnäärmevähi välistamiseks näidustatud täiendavate diagnostiliste meetodite, sealhulgas eesnäärme biopsia kasutamine.
Instrumentaalsed uuringud:
Eesnäärme transrektaalne ultraheliuuring: diferentsiaaldiagnostika jaoks, haiguse vormi ja staadiumi määramiseks koos järgneva jälgimisega kogu ravikuuri vältel.
Ultraheli: eesnäärme suuruse ja mahu, ehhostruktuuri hindamine (tsüstid, kivid, kiud-sklerootilised muutused elundis, eesnäärme abstsessid). Eesnäärme perifeerses tsoonis olevad hüpoechoilised piirkonnad on eesnäärmevähi suhtes kahtlustavad.
Röntgenuuringud: diagnoositud põie väljalaske obstruktsiooniga, et selgitada selle põhjust ja määrata edasine ravitaktika.
Endoskoopilised meetodid (uretroskoopia, tsüstoskoopia): viiakse läbi vastavalt rangetele näidustustele diferentsiaaldiagnostika eesmärgil, hõlmates laia toimespektriga antibiootikume.
Urodünaamilised uuringud (uroflowmeetria): ureetra rõhuprofiili määramine, rõhu/voolu uuring,
Vaagnapõhjalihaste tsüstomeetria ja müograafia: kui kahtlustatakse põie väljavoolu takistust, mis sageli kaasneb kroonilise prostatiidiga, samuti neurogeensed urineerimis- ja vaagnapõhjalihaste talitlushäired.
Vaagnaelundite MSCT ja MRI: eesnäärmevähi diferentsiaaldiagnostika jaoks.
Näidustused spetsialistiga konsulteerimiseks: onkoloogi konsultatsioon - kui PSA on üle 4 ng/ml, et välistada eesnäärme pahaloomuline moodustumine.
Diferentsiaaldiagnostika
Kroonilise prostatiidi diferentsiaaldiagnostika
Diferentsiaaldiagnostika eesmärgil tuleks hinnata pärasoole ja ümbritsevate kudede seisundit (tõendite tase – I, soovituse tugevus – A).
Nosoloogiad |
Iseloomulikud sündroomid/sümptomid | Diferentseerumiskatse |
| Krooniline prostatiit | Patsientide keskmine vanus on 43 aastat. Valu või ebamugavustunne vaagnapiirkonnas, mis kestab 3 kuud või kauem. Valu levinuim lokaliseerimine on kõhukelme, kuid ebamugavustunne võib olla vaagna suprapubilises, kubemepiirkonnas, samuti munandikotti, pärasooles ja nimme-ristluu piirkonnas. Valu ejakulatsiooni ajal ja pärast seda. Kuseteede düsfunktsioon avaldub sageli ärritusnähtudena, harvemini põie väljalaskeava obstruktsiooni sümptomitena. |
AJAL - saate tuvastada eesnäärme turset ja hellust ning mõnikord ka selle suurenemist ja keskmise soone siledust. Diferentsiaaldiagnostika eesmärgil tuleks hinnata pärasoole ja ümbritsevate kudede seisundit. Eesnäärme sekretsioon - määrake leukotsüütide, letsitiini terade, amüloidkehade, Trousseau-Lallemandi kehade ja makrofaagide arv. Tehakse pärast massaaži saadud eesnäärme sekretsiooni või uriini bakterioloogiline uuring. Nende uuringute tulemuste põhjal määratakse haiguse olemus (bakteriaalne või abakteriaalne prostatiit). Bakteriaalse prostatiidi kriteeriumid
Eesnäärme ultraheli kroonilise prostatiidi korral on kõrge tundlikkusega, kuid madala spetsiifilisusega. Uuring võimaldab mitte ainult läbi viia diferentsiaaldiagnostikat, vaid ka määrata haiguse vormi ja staadiumi koos järgneva jälgimisega kogu ravikuuri vältel. Ultraheli abil on võimalik hinnata eesnäärme suurust ja mahtu, ehhostruktuuri |
| Eesnäärme healoomuline hüperplaasia (eesnäärme adenoom) | Seda täheldatakse sagedamini üle 50-aastastel inimestel. Järk-järguline urineerimise suurenemine ja uriinipeetuse aeglane suurenemine. Sagenenud urineerimine on tüüpiline öösel (kroonilise prostatiidi korral sagenenud urineerimine päeval või varahommikul). | PRI - eesnääre on valutu, laienenud, tihedalt elastne, kesksoon on silutud, pind sile. Eesnäärme sekretsioon - sekretsiooni hulk suureneb, kuid leukotsüütide ja letsitiini terade arv jääb füsioloogilise normi piiresse. Sekretsioonireaktsioon on neutraalne või kergelt aluseline. Ultraheli - täheldatakse põie kaela deformatsiooni. Adenoom ulatub põieõõnde erkpunaste, tükiliste moodustistena. Eesnäärme kraniaalses osas toimub märkimisväärne näärmerakkude vohamine. Adenoomide struktuur on homogeenne korrapärase kujuga tumenevate piirkondadega. Esineb näärme suurenemine anteroposterioorses suunas. Fibroadenoomiga tuvastatakse sidekoest eredad kajad. |
| Eesnäärmevähk | Mõjutatud on üle 45-aastased inimesed. Kroonilise prostatiidi ja eesnäärmevähi diagnoosimisel on valu identne lokaliseerimine. Eesnäärmevähi valu nimmepiirkonnas, ristluus, lahklihas ja alakõhus võib olla põhjustatud nii protsessist näärmes endas kui metastaasidest luudes. Sageli tekib täieliku uriinipeetuse kiire areng. Võib tekkida tugev luuvalu ja kaalulangus. | IF - määratakse üksikud kõhre tiheduse sõlmed või kogu eesnäärme tükiline tihe infiltratsioon, mis on piiratud või levib ümbritsevatesse kudedesse. Eesnääre on liikumatu, valutu. PSA - üle 4, 0 ng/ml Eesnäärme biopsia - määratakse pahaloomuliste rakkude kogum kanalite kujul. Ebatüüpilisi rakke iseloomustavad hüperkromatism, polümorfism, tuumade suuruse ja kuju varieeruvus ning mitootilised figuurid. Tsüstoskoopia - määratakse kahvaturoosad tükilised massid, mis ümbritsevad rõngas põiekaela (põieseina infiltratsiooni tulemus). Sageli turse, limaskesta hüperemia, epiteelirakkude pahaloomuline proliferatsioon. Ultraheli - eesnäärme asümmeetria ja suurenemine, selle märkimisväärne deformatsioon. |
Ravi
Ravi eesmärgid:
- põletiku kõrvaldamine eesnäärmes;
- ägenemise sümptomite (valu, ebamugavustunne, urineerimis- ja seksuaalfunktsiooni häired) leevendamine;
- tüsistuste ennetamine ja ravi.
Ravi taktika
Mitteravimite ravi:
Dieet nr 15.
Režiim: üldine.
Narkootikumide ravi
Kroonilise prostatiidi ravimisel on vajalik samaaegselt kasutada mitut ravimit ja meetodit, mis toimivad patogeneesi eri osadele ja võimaldavad nakkustekitaja eliminatsiooni, eesnäärme vereringe normaliseerumist, eesnäärme acini piisavat äravoolu, eriti perifeersed tsoonid, oluliste hormoonide taseme normaliseerimine ja immuunreaktsioonid. Soovitatavad on antibakteriaalsed ravimid, antikolinergilised ravimid, immunomodulaatorid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, angioprotektorid, vasodilataatorid, eesnäärme massaaž, samuti on võimalik ravi alfa-blokaatoritega.
Muud ravimeetodid
Muud ambulatoorse ravi liigid:
- transrektaalne mikrolaine hüpertermia;
- füsioteraapia (laserravi, mudaravi, fonoelektroforees).
Muud tüüpi teenused, mida osutatakse statsionaarsel tasemel:
- transrektaalne mikrolaine hüpertermia;
- füsioteraapia (laserravi, mudaravi, fonoelektroforees).
Muud erakorralises staadiumis osutatavad raviviisid: ei pakuta.
Kirurgiline sekkumine
Ambulatoorselt teostatavad kirurgilised sekkumised: ei teostata.
Kirurgiline sekkumine toimub statsionaarsetes tingimustes
Tüübid:
Transuretraalne sisselõige kell 5, 7 ja 12.
Näidustused:
tehakse haiglas, kui patsiendil on eesnäärme fibroos koos põie väljalaskeava obstruktsiooni kliinilise pildiga.
Tüübid:
Transuretraalne resektsioon
Näidustused:
kasutamine kalkulaalse prostatiidi korral (eriti kui kivid on lokaliseeritud, mida ei saa konservatiivselt ravida tsentraalses, mööduvas ja periuretraalses tsoonis).
Tüübid:
Spermaatilise tuberkulli resektsioon.
Näidustused:
seemnetuberkli skleroosiga, millega kaasneb eesnäärme ejakulatsiooni- ja erituskanalite ummistus.
Ennetavad meetmed:
- halbadest harjumustest loobumine;
- kahjulike mõjude (külm, füüsiline passiivsus, pikaajaline seksuaalne karskus jne) mõju kõrvaldamine;
- dieet;
- spaahooldus;
- seksuaalelu normaliseerimine.
Edasine juhtimine:
- uroloogi jälgimine 4 korda aastas;
- Eesnäärme ja põie jääkuriini ultraheli, DRE, IPSS, eesnäärme sekretsioon 4 korda aastas
Protokollis kirjeldatud diagnostika- ja ravimeetodite ravi efektiivsuse ja ohutuse näitajad:
- iseloomulike kaebuste puudumine või vähenemine (valu või ebamugavustunne vaagnas, perineumis, suprapubilises piirkonnas, vaagna kubemepiirkonnas, munandikotis, pärasooles);
- eesnäärme turse ja tundlikkuse vähenemine või puudumine vastavalt DRE tulemustele;
- eesnäärme sekretsiooni põletikunäitajate vähendamine;
- eesnäärme turse ja suuruse vähenemine ultraheliuuringu järgi.